Chất lượng khám chữa bệnh

Chia sẻ để nhận được nhiều hơn!

Sở Y tế Hòa Bình: 'Nước chạy thận không được kiểm định sau bảo dưỡng máy'

Thứ năm, Tháng 6 8, 2017

Giám đốc Sở Y tế Hòa Bình Trần Quang Khánh cho biết bệnh viện đa khoa tỉnh không kiểm định lại nguồn nước chạy thận sau bảo dưỡng máy. 

Sau cuộc họp sáng 8/6 với 12 thành viên hội đồng chuyên môn, Sở Y tế tỉnh Hòa Bình họp báo chiều cùng ngày công bố kết luận kiểm thảo nguyên nhân 18 bệnh nhân bị tai biến khi chạy thận hôm 29/5.

Bà Bùi Thu Hằng, Phó Giám đốc Sở Y tế Hòa Bình, Chủ tịch Hội đồng chuyên môn, cho biết trên cơ sở nghiên cứu hồ sơ bệnh án, các tài liệu và tường trình của cá nhân liên quan, hội đồng khẳng định "đây là một thảm họa, các bệnh nhân trong tình trạng diễn biến hết sức phức tạp". Bệnh viện thiếu kinh nghiệm, phương tiện, nhân lực, kiến thức xử trí tình trạng thảm họa.

Biểu hiện của 18 bệnh nhân tương đối giống nhau trong cùng một thời điểm nên "nghĩ đến hội chứng ngộ độc cấp qua đường máu do cùng một nguyên nhân" gây ra với các biểu hiện tổn thương đa cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, gan, thận, máu...

Hội đồng chuyên môn cho rằng chưa đủ căn cứ, cơ sở và bằng chứng khoa học để kết luận chắc chắn nguyên nhân tai biến do chưa có kết quả xét nghiệm, phân tích nguồn nước RO, kết quả khám nghiệm thi thể... "Điều được nghĩ đến nhiều nhất là sự bất thường của nguồn nước RO sử dụng trong quá trình chạy thận nhân tạo cho bệnh nhân", bà Hằng nhấn mạnh. Một ngày trước tai biến, hệ thống nước chạy thận ở bệnh viện Hòa Bình được bảo trì, bảo dưỡng định kỳ.

 

Ông Trần Quang Khánh, Giám đốc Sở Y tế tỉnh Hòa Bình cũng cho biết các bệnh nhân đều có biểu hiện ngứa, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, sốc trụy tim mạch.. nên nghĩ đến ngộ độc cấp qua đường máu. Nguyên nhân có thể do nguồn nước bị ô nhiễm. Cơ quan chức năng vẫn đang xác định yếu tố gây ngộ độc tập thể này và sẽ thông báo khi có kết luận chính thức.

Trước câu hỏi "Sau khi bảo trì hệ thống nước có test máy trước khi chạy thận cho bệnh nhân hay không", ông Khánh cho biết theo quy trình đã được Bộ Y tế ban hành, phải test máy chạy thận, kiểm tra thông số nước, theo dõi giám sát hiện tượng xảy ra bất thường. Sau khi bảo trì, hệ thống lọc nước phải được kiểm nghiệm đầu ra trước khi bàn giao cho cán bộ y tế để đưa vào vận hành. Trong vụ việc này, lỗi của cán bộ y tế là chưa có biên bản bàn giao đã vận hành máy. Công an đang điều tra kỹ sư chịu trách nhiệm bảo dưỡng bảo trì.

Với câu hỏi có phải do giá thành đắt nên bệnh viện không kiểm định hệ thống máy, ông Khánh trả lời hiện không có đại diện bệnh viện ở cuộc họp nên Sở không nắm được giá thành. Tuy nhiên theo quan điểm của Sở Y tế, dù chi phí đắt thì bệnh viện vẫn phải thực hiện kiểm định vì sự an toàn của bệnh nhân.

Với câu hỏi về đơn vị chịu trách nhiệm bảo trì bảo dưỡng hệ thống máy chạy thận của bệnh viện tỉnh Hòa Bình, ông Khánh cho biết bệnh viện ký hợp đồng khi lắp đặt hệ thống lọc nước của công ty nào thì nơi đó có trách nhiệm bảo dưỡng, bảo trì định kỳ chất lượng nguồn nước. 

Khi thiết lập hệ thống chạy thận thì bao gồm 2 phần là mua máy và lắp đặt hệ thống lọc nước. Nước sử dụng phải qua hệ thống lọc đảm bảo tinh khiết, bắt buộc trước khi vận hành phải kiểm tra, có phiếu đảm bảo đúng quy định của Bộ Y tế. Do đó nếu đã có đầy đủ biên bản bàn giao thì khi xảy ra sự cố có thể nguyên nhân từ khâu bảo dưỡng bảo trì, cán bộ y tế chỉ vận hành. Nếu chưa có biên bản bàn giao mà đã vận hành hệ thống máy thì cán bộ y tế sai.

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình sử dụng hệ thống RO số 2 từ ngày 18/1/2011 do Công ty Thiên Sơn cung cấp. Ngày 4/11/2013 bảo dưỡng toàn bộ hệ thống lần 2, bảo dưỡng xong hoạt động bình thường. Ngày 9/3/2015 thay thế đầu cắm cho hệ thống muối hoàn nguyên. Ngày 24/5 năm nay hệ thống hoạt động không ổn định nên bệnh viện đề nghị sửa chữa. Ngày 25/5 bệnh viện ký hợp đồng sửa chữa, ngày 28/5 tiến hành sửa thì ngày 29/5 xảy ra sự cố. Nội dung sửa chữa gồm thay cát thạch anh, sỏi, than hoạt tính, màng RO, bộ đèn lõi lọc, tiệt trùng màng hệ thống nước...

Hiện cơ quan công an điều tra hệ thống nước RO không đảm bảo là do đâu. Ông Khánh cho biết, cơ quan công an đang xem xét trách nhiệm các bên liên quan, ai sai và sai đến đâu thì sẽ xử lý đến đó. Hợp đồng giữa công ty bảo dưỡng và bệnh viện quy định trách nhiệm kiểm nghiệm nước đầu ra là do bên nào thì sẽ xác định trách nhiệm thuộc về bên ấy. Hiện Sở Y tế Hòa Bình chưa nắm rõ quy định về trách nhiệm trong hợp đồng này. Tuy nhiên, theo ông Khánh thực tế cán bộ y tế không thể kiểm nghiệm nước đầu ra mà do công ty bảo dưỡng thực hiện, có phiếu kiểm định nguồn nước khi bàn giao cho bệnh viện. Bệnh viện cũng phải kiểm tra có phiếu kiểm định nước an toàn thì mới thực hiện quy trình chạy thận cho bệnh nhân.

Cả Giám đốc và Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh đều cho biết có nghe thông tin hệ thống nước còn tồn dư javel song nồng độ bao nhiêu, có cao hơn ngưỡng bình thường hay không thì cần cơ quan điều tra xác nhận. Javel cũng là chất khử trùng giống như cloramin B, có cho phép tồn dư trong nước với nồng độ rất thấp.

Ông Khánh cho biết hiện khoa thận bệnh viện tỉnh vẫn còn bị niêm phong do công an chưa điều tra xong. Khi gỡ bỏ niêm phong thì khoa thận sẽ cố gắng khôi phục hoạt động càng sớm càng tốt trong vòng 10 ngày. Sở Y tế đang bàn với bệnh viện bố trí hoạt động chạy thận ở đơn nguyên khác, vị trí khác để phục vụ bệnh nhân. Tỉnh cũng cấp kinh phí mua bổ sung 12 máy chạy thận nhân tạo cho Bệnh viện Đa khoa thành phố Hòa Bình nhằm điều trị 126 bệnh nhân đang phải về Hà Nội để lọc máu.

Liên quan đến quyết định đình chỉ 3 cán bộ của bệnh viện, ông Khánh giải thích ông Trương Quý Dương Giám đốc bệnh viện bị đình chỉ để giải trình, báo cáo cơ quan điều tra. Việc điều hành bệnh viện tạm thời giao lại cho ông Quách Thiên Tường, Phó Giám đốc thường trực, chịu trách nhiệm trong 15 ngày. Hai cán bộ còn lại là ông Trần Văn Sơn nhân viên phòng vật tư bệnh viện là người được phân công giám sát việc bảo dưỡng bảo trì hệ thống máy ngày 28/5; và bà Đỗ Thị Điệp là điều dưỡng Khoa thận nhân tạo làm nhiệm vụ chuyên môn ngày 29/5.

Trong cuộc họp báo, có rất nhiều câu hỏi liên quan đến trách nhiệm của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình song không có đại diện bệnh viện tham dự để trả lời dù được Sở mời nhiều lần. Theo bà Hằng, rõ ràng trong vụ tai biến, bệnh viện có vấn đề sai quy trình. Mọi khi bệnh viện tự kiểm tra hệ thống máy theo định kỳ 3 tháng một lần. Lần này do hệ thống gặp trục trặc nên mới nhờ Công ty Thiên Sơn đến bảo dưỡng. Sau vụ việc Sở Y tế Hòa Bình nhiều lần gọi điện cho Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình nhưng đều không liên lạc được.

Nhóm phóng viên (VNExpress.net)

Bản tin về QLCL/ATNB

Đăng ký nhận tin mới nhất về Quản lý chất lượng và An toàn người bệnh

Back to Top